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Gestire la psoriasi in gravidanza

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da un aumentato turnover cellulare dell’epidermide

Giulia Rech, 03 Jun 2024 11:02

Argomenti: psoriasi gravidanza
Gestire la psoriasi in gravidanza

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da un aumentato turnover cellulare dell’epidermide. È classificabile come una malattia multifattoriale conseguenza di un’interazione tra fattori genetici e ambientali. Il rischio di psoriasi aumenta in soggetti con una storia familiare di malattia. Circa il 15% dei soggetti con un genitore affetto da psoriasi, sviluppa la malattia. Se entrambi i genitori risultano affetti, il rischio aumenta a circa il 50%. La forma più comune, la psoriasi cronica a placche, è caratterizzata dalla comparsa di chiazze eritematose sormontate da squame localizzate nelle zone più soggette a sfregamenti o microtraumi, come i gomiti, la regione lombosacrale, le ginocchia, le mani, i piedi ed il cuoio capelluto. Si può associare a prurito, dolore e bruciore. Ne soffre circa il 3% della popolazione italiana con importanti conseguenze sulla qualità della vita e le relazioni sociali. La malattia colpisce entrambi i sessi con una frequenza simile.

Avere un figlio è in generale motivo di gioia per i genitori che lo hanno voluto e atteso. La psoriasi sembra migliorare in circa il 40-60% delle pazienti durante la gravidanza, soprattutto durante il primo e il secondo trimestre. Quando questo non accade, è però necessario poter contare su delle terapie adeguate e sicure. Una delle paure maggiori delle future mamme è quella di mettere a rischio la salute del proprio bambino a causa dell’effetto teratogeno di alcuni farmaci che, se assunti durante la gestazione, possono portare alla comparsa di malformazioni o a potenziali deficit del sistema immunitario del bambino. Ogni futura mamma affetta da psoriasi deve far riferimento ad un centro specializzato che possa rispondere alle sue domande e preoccupazioni.

E’ possibile gestire quadri di psoriasi moderata/severa in sicurezza anche in una fase della vita così importante come la gravidanza?

La risposta è si!!!

  • I corticosteroidi topici a bassa e media potenza possono essere utilizzati
  • La fototerapia UVB-nb è considerata sicura e utile
  • Il tacrolimus, che è un topico a basso assorbimento sistemico, può essere usato in aree sensibili come viso e pieghe cutanee
  • La PUVA terapia è controindicata
  • Da evitare l’uso di steroidi ad alta potenza per lunghi periodi
  • Acitretina, metotrexate e tazarotene sono farmaci teratogeni (in grado cioè di produrre malformazioni nel neonato) e sono di conseguenza da evitare. Se le pazienti stanno usando questi farmaci a rischio devono essere informate sulla necessità di evitare il concepimento dopo l’interruzione della terapia per periodi diversi a seconda del farmaco che si sta assumendo.
  • I farmaci biologici non sembra siano abortivi, teratogeni o embriotossici.
    I dati al momento disponibili su pazienti con IBD o artriti infiammatorie suggeriscono che l’uso degli anti-TNFα durante la gravidanza non è associato ad un aumentato rischio di esiti sfavorevoli. Molti farmaci biologici però sono approvati da poco tempo e non si hanno ancora certezze sui possibili effetti sulla gravidanza e sul feto.

NB: i biologici sono anticorpi monoclonali (o immunoglobuline) IgG contenenti un frammento cristalizzabile (Fc) che viene riconosciuto da dei recettori presenti sulla placenta (FcRn) determinandone quindi l’ingresso nella circolazione fetale mediante un trasporto attivo. L’esposizione del feto è minima nel primo trimestre (fase in cui la placenta si forma) e aumenta nel secondo e terzo trimestre. Trattare la madre nel 2° e 3° trimestre può portare al passaggio nel feto di alte dosi di farmaco. Le immunoglobuline possono essere riscontrate nel siero del neonato fino al 6 mese di vita.

Cosa differenzia certolizumab pegol dagli altri biologici

Certolizumab pegol è un anticorpo monoclonale che, grazie alla sua particolare struttura, ha aperto la strada a un nuovo approccio di gestione della psoriasi rispondendo al desiderio di maternità di molte donne in età fertile. A differenza di altri anti-TNFα, infatti, questo farmaco è privo del frammento cristallizzabile e l'assenza di questa porzione impedisce il suo trasferimento attivo attraverso la membrana placentare. Il feto di conseguenza non viene esposto al farmaco. Se indicato, Certolizumab può essere continuato durante la gestazione ed utilizzato anche durante l’allattamento.


Rappresentazione schematica della struttura dei biologici usati in psoriasi e del meccanismo di trasporto transplacentare. Certolizumab pegol è privo dell’ estremità Fc necessaria per il trasporto attraverso la placenta. (Fab, fragment antigen binding; Fc, fragment crystallizable; FcRn, neonatal Fc receptor)

  • La dose iniziale raccomandata di certolizumab pegol in pazienti adulti è di 400 mg somministrata in 2 iniezioni sottocutanee da 200 mg ciascuna, alle settimane 0, 2 e 4 (dose di carico). Dopo la fase iniziale, la dose di mantenimento di certolizumab pegol è di 200 mg ogni 2 settimane. Può essere presa in considerazione una dose da 400 mg nei pazienti con una risposta insufficiente.
  • Il raggiungimento di una risposta clinica avviene in genere entro 16 settimane di trattamento; il proseguimento della terapia deve essere quindi attentamente rivalutato nei pazienti che non dimostrano alcun beneficio entro tale periodo.

Riassumendo (per quanto riguarda I farmaci biologici)…

  • In caso la paziente desideri una gravidanza a breve termine e necessiti di una terapia biologica, è possibile iniziare il farmaco con la precauzione di sceglierlo tra gli inibitori del TNF α (meglio certolizumab, eventualmente etanercept o adalimumab).
  • Il farmaco dovrebbe essere interrotto in caso di gravidanza se vi è una remissione della sintomatologia (rischio>beneficio).
  • Se non si verifica la remissione clinica della malattia l’antiTNF può essere continuato ma deve essere sospeso nell’ultimo trimestre di gravidanza onde evitare le complicanze infettive in epoca perinatale. Il follow up durante la terapia non differisce da quello di una pz in terapia biologica non gravida.
  • Il consiglio dovrebbe essere comunque quello di pianificare una gravidanza in particolare durante una fase di remissione della malattia!
  • Tutti i bambini nati da donne che hanno assunto biologici durante la gravidanza, non dovrebbero essere vaccinati nei primi 5-6 mesi di vita !

Fonti
1. Patrick McMullan et al. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation: An Update - Part I: Pregnancy. JAAD 2023 (Journal Pre-proof).
2. Marita Yaghi et al. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation: An Update - Part II: Lactation. JAAD 2023 (Journal Pre-proof).
3. Mariette X et al. Lack of placental transfer of certolizumab pegol during pregnancy: results from CRIB, a prospective, postmarketing, pharmacokinetic study. Ann Reum Dis 2018 (228-233).

Giulia Rech Ha conseguito la Laurea in Medicina e Chirurgia con lode e la Specializzazione in Dermatologia e Venereologia, oltre a un Dottorato di Ricerca in Scienze Chirurgiche, ed è abilitato alle funzioni di professore universitario di Seconda Fascia dal 2023 al 2034. Lavora come Dirigente Medico presso l’U.O.M. di Dermatologia e Venereologia dell’APSS all’Ospedale di Trento, dove è responsabile degli ambulatori per il trattamento della psoriasi severa e dell’idrosadenite suppurativa con farmaci biotecnologici, e per la gestione dell’artrite psoriasica. Inoltre, opera presso l’ambulatorio integrato dermato-reumatologico per le connettiviti cutanee, l’Ambulatorio Malattie Rare, il Centro per la salute sessuale (ambulatorio IST) e gli Ambulatori Divisionali Dermatologici.

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