Isotretinoina e Acne

L'acne è una patologia infiammatoria cronica cutanea molto diffusa, soprattutto negli adolescenti e nei giovani adulti. Colpisce circa l'85% degli adolescenti, ma può manifestarsi a qualsiasi età e può persistere fino all'età adulta. La prevalenza dell'acne nelle donne adulte è di circa il 12%. Ha una patogenesi multifattoriale è colpisce l’unità pilosebacea. Nella patogenesi dell’acne giocano un ruolo importante l'ipercheratinizzazione follicolare, la colonizzazione microbica da parte del Propionibacterium acnes, la produzione di sebo e complessi meccanismi infiammatori che coinvolgono soggetti geneticamente predisposti. Inoltre, alcuni studi hanno suggerito che i meccanismi di regolazione neuroendocrina, la dieta e i fattori genetici e non genetici possono contribuire al processo multifattoriale della patogenesi dell'acne. Il P acnes, un batterio anaerobio Gram-positivo, è il principale batterio implicato nella formazione dell’acne. Sebbene il ruolo degli androgeni nella patogenesi dell'acne sia ben noto, la valutazione endocrinologica è giustificata solo in alcuni casi, poiché la maggior parte dei pazienti acneici presenta livelli ormonali normali. I test sono indicati principalmente per i pazienti con caratteristiche cliniche o una storia di iperandrogenismo.

Che terapia usare per il trattamento dell’acne?

La terapia topica dell'acne prevede l'utilizzo di prodotti topici e sistemici che vengono scelti in base alla gravità, all'età del paziente, alla sede del coinvolgimento, all'estensione e dalla gravità della malattia e anche alle preferenze del paziente. Le terapie topiche possono essere utilizzate anche in monoterapia oppure in combinazione con altri agenti topici o in combinazione con farmaci orali sia per il controllo iniziale che per il mantenimento della condizione.

Gli antibiotici sono utili per trattare l’acne?

Gli antibiotici sistemici sono stati per anni un pilastro nel trattamento dell'acne. Sono indicati per l'uso nell'acne infiammatoria da moderata a grave e potrebbero anche essere usati in combinazione con un retinoide topico. Gli antibiotici principalmente utilizzati sono la tetraciclina, la doxiciclina, la minociclina, il trimetoprim/sulfametossazolo, il trimetoprim, l’eritromicina, l’azitromicina, l’amoxicillina e la cefalessina.
Gli antibiotici della classe delle tetracicline devono essere considerati la terapia di prima linea nell'acne da moderata a grave, tranne quando sono controindicati a causa di altre circostanze (ad esempio, gravidanza, età inferiore a 8 anni o allergia).

Con gli antibiotici guarisco per sempre dall’acne?

Non sempre, perché con la terapia antibiotica si agisce sulla colonizzazione batterica ed infiammazione e non sull’iperproduzione di sebo da parte delle ghiandole sebacee come possono agire altre terapie.

Come posso curare definitivamente l’acne?

L'isotretinoina orale, un isomero dell'acido retinoico, è utilizzata per il trattamento dell'acne da moderata a severa. Il suo utilizzo si è dimostrato efficace per la maggior parte dei pazienti con acne grave, con conseguente riduzione della produzione di sebo, delle lesioni acneiche e delle cicatrici.
È stata utilizzata efficacemente anche nel trattamento dell'acne moderata resistente al trattamento o che recidiva rapidamente dopo l'interruzione della terapia antibiotica orale.
La dose per il trattamento va da 0,5 mg/kg/die fino a 1,0 mg/kg/die secondo anche quanto tollerato dal paziente. Il dosaggio cumulativo totale dell’isotretinoina è di 100-120 mg/kg per un periodo di 4-5 mesi. In alcuni pazienti, soprattutto maschi con acne grave localizzata al torace e/o alle spalle e/o al dorso, si può aumentare il dosaggio cumulativo totale anche oltre 120 mg/kg per un periodo di 4-5 mesi. Nel 15-20% dei pazienti si può osservare un peggioramento iniziale, solitamente lieve e transitorio, essendo limitato alle prime 2-3 settimane di terapia.

L'isotretinoina è altamente lipofila e viene assorbita meglio se assunta con il cibo. I pazienti devono essere istruiti ad assumere l'isotretinoina durante i pasti.
Gli effetti collaterali più diffusi coinvolgono i sistemi mucocutaneo, muscoloscheletrico e oftalmico, tra cui una forte xerosi (che interessa soprattutto il volto, i polsi e il dorso delle mani ), l’ipotrofia/fragilità cutanea, la sensibilità ai raggi UV, la xerosi della mucosa nasale, che può portare a episodi di epistassi, la riduzione della lacrimazione, la blefaro-congiuntivite ma si risolvono dopo la sospensione del farmaco. Altri effetti avversi riportati sono le malattie infiammatorie intestinali, la depressione/ansia/alterazioni dell'umore, i fattori di rischio cardiovascolare, la mineralizzazione ossea, le preoccupazioni relative alle cicatrici e la colonizzazione da S aureus.
Ma i dati attuali sono insufficienti per dimostrare un'associazione o una relazione causale tra l'uso di isotretinoina e le IBD''.

Cambiamenti dell'umore, tra cui depressione, ideazione suicida e suicidio, sono stati segnalati sporadicamente in pazienti che assumono isotretinoina. Ad oggi, non esistono studi che suggeriscano un legame basato sull'evidenza tra isotretinoina e depressione, ansia, cambiamenti d'umore o ideazione suicida/suicidio. Numerosi altri studi non hanno mostrato alcuna evidenza di depressione da isotretinoina. Al contrario, la maggior parte degli studi ha dimostrato che l'isotretinoina migliora o non ha effetti negativi sull'umore, sulla memoria, sull'attenzione o sulle funzioni esecutive. Tuttavia, data la prevalenza di depressione, ansia e ideazione suicidaria/suicidio nella popolazione generale, e soprattutto nella popolazione adolescente che può essere candidata alla terapia con isotretinoina, il medico che prescrive l'isotretinoina deve continuare a monitorare questi sintomi e prendere decisioni terapeutiche nel contesto di ogni singolo paziente.

È noto che il colesterolo e i trigliceridi sierici, così come le transaminasi, aumentano in alcuni pazienti che assumono isotretinoina per via orale. Sebbene non vi sia alcuna prova di un rischio cardiovascolare a lungo termine derivante dall'innalzamento a breve termine dei trigliceridi e del colesterolo durante la terapia a breve termine con isotretinoina, il monitoraggio di routine dei profili lipidici sierici e degli studi di funzionalità epatica dovrebbe essere valutato durante la terapia.
Gli effetti teratogeni dell'isotretinoina e il rischio di embriopatia da acido retinoico sono ben noti. Dopo l'introduzione dell'isotretinoina negli Stati Uniti nel 1982, nel giro di pochi anni sono state segnalate centinaia di gravidanze esposte all'isotretinoina, con un alto tasso di malformazioni congenite. Ogni donna con potenziale fertile che assume isotretinoina deve essere attentamente informata sui vari metodi contraccettivi disponibili e dovrebbe essere associato l’utilizzo della pillola contraccettiva per il periodo del trattamento. La paziente deve effettuare una contraccezione efficace dall’inizio della terapia fino a un mese dopo la fine della stessa.

L’impiego contemporaneo dell’isotretinoina e delle tetracicline orali è controindicato, in quanto entrambi i farmaci possono causare ipertensione endocranica benigna (pseudo- tumor cerebri).
Gli effetti collaterali cutanei, annessiali e mucosi sono ampiamente prevedibili, dose-di- pendenti, di gravità lieve-intermedia e reversibili spontaneamente o con l’utilizzo di idra- tanti o con la riduzione.
Secondo la maggior parte degli studi, le recidive compaiono nel 20% circa dei pazienti trattati. Sempre secondo la letteratura, le recidive si verificano in oltre l’80% dei casi entro due anni dopo la fine della terapia. In oltre il 9% dei pazienti è necessario un nuovo ciclo con isotretinoina.

Raccomandazioni per l’utilizzo di isotretinoina:

• L'isotretinoina orale è raccomandata per il trattamento dell'acne di grado moderato-severo
• L'isotretinoina orale è appropriata per il trattamento dell'acne moderata che è resistente al trattamento
• L'isotretinoina a basso dosaggio può essere utilizzata per trattare efficacemente l'acne e ridurre la frequenza e la gravità degli effetti collaterali correlati al farmaco
• La terapia intermittente di isotretinoina non è raccomandata
• Si raccomanda il monitoraggio di routine dei test di funzionalità epatica, del colesterolo sierico e dei trigliceridi al basale e fino alla risposta al trattamento
• Non è raccomandato il monitoraggio di routine dell'emocromo completo
• Le donne con potenziale fertile che assumono isotretinoina devono essere consigliate sui vari metodi contraccettivi e dovrebbe essere obbligatorio l’utilizzo di un anticoncezionale in associazione alla terapia
• I medici che prescrivono il farmaco devono inoltre monitorare i loro pazienti alla ricerca di qualsiasi indicazione di malattia infiammatoria intestinale e di sintomi depressivi e informare i pazienti sui potenziali rischi dell'isotretinoina

Annunziata Dattola, Medico Chirurgo Specialista in Dermatologia e Venereologia.