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Approfondimento scabbia non responsiva ai trattamenti – fallimenti terapeutici

La gestione dei fallimenti terapeutici contro la scabbia è una tematica di grande importanza

Giulia Rech, 11 Dec 2024 09:30

Argomenti: scabbia
Approfondimento scabbia non responsiva ai trattamenti – fallimenti terapeutici

La gestione dei fallimenti terapeutici contro la scabbia è una tematica di grande importanza. Sempre più spesso si osservano pazienti affetti da scabbia che hanno fallito molteplici cicli di trattamento anche con principi attivi differenti. Ci sono numerosi fattori che possono limitare la risposta terapeutica (BOX 1).

Una volta esclusi tutti i fattori non strettamente farmacologici, è necessario considerare differenti opzioni terapeutiche nei pazienti che non rispondono ai regimi tradizionali. Attualmente non esistono linee guida codificate per la gestione di queste casistiche, tuttavia, la letteratura fornisce diversi suggerimenti per affrontare i casi complessi.

In mancanza di principi attivi nuovi e/o innovativi, le strategie che possono essere messe in atto consistono nell’aumentare (i) il tempo di esposizione, (ii) la frequenza di applicazione e (iii) la posologia dei farmaci tradizionali, nonché (iv) nell’ utilizzo combinato degli stessi.

  1. Tempo di esposizione: La prima strategia da adottare, quando si usa permetrina è quella di aumentare il tempo di esposizione. Sebbene le linee guida europee consiglino un tempo di esposizione alla crema di 8-12 ore, uno studio danese ha dimostrato come le tempistiche di applicazione svolgano, quantomeno in vitro, un ruolo determinante per il successo della terapia: a fronte di una elevata sopravvivenza dell’acaro in caso di esposizioni a permetrina inferiori alle 8 ore, si verificava invece una significativa mortalità quando il tempo veniva prolungato almeno fino alle 12 ore.
    Questi risultati sono stati replicati anche in vivo, sebbene con casistiche numericamente non elevate, evidenziando come una efficacia terapeutica maggiore sia raggiungibile aumentando il tempo di esposizione alla permetrina oltre le 12 ore fino a raggiungere le 24. È bene infine ricordare che aumentare il tempo di esposizione cutanea alla permetrina, nei suddetti termini, non aumenta la tossicità del farmaco.
  2. Frequenza di applicazione: nonostante le linee guida indichino di effettuare una singola applicazione di permetrina, ripetuta dopo 7 giorni, nella pratica clinica è ormai ampiamente diffuso l’utilizzo dei farmaci topici con più somministrazioni giornaliere consecutive, ripetute dopo un intervallo senza terapia di durata variabile (solitamente 7 giorni). Non esiste uno studio di elevata qualità, randomizzato e controllato, che evidenzi un regime superiore agli altri, ma è sicuramente raccomandabile effettuare la terapia applicando permetrina giornalmente per almeno 2 giorni consecutivi, da ripetersi dopo 7-10gg.
  3. Posologia: l’attuale dosaggio di ivermectina, raccomandato dalle linee guida, non è stato studiato in modo adeguato ed è basato su decisioni arbitrarie. È stato ipotizzato che potrebbe essere necessaria una dose più elevata di tale antiparassitario per raggiungere l’eradicazione dell’acaro. In particolare, si sta valutando di aumentare la dose di ivermectina pro kilo, portandola a 0.4 mg/kg. Attualmente è in corso un RCT in Francia proprio volto a saggiare questa opportunità (GALECRUSTED - NCT02841215)
  4. Uso combinato: un’altra strategia per far fronte ai casi non responsivi alle terapie e che sembrerebbe ridurre i tassi di fallimento riguarda l'uso combinato di scabicidi topici e sistemici, che ha il potenziale vantaggio nel fatto che ogni sostanza può compensare i presunti svantaggi dell'altro farmaco. Per tale ragione, si possono utilizzare due o più principi attivi con diversa modalità di assunzione; se per quanto riguarda il farmaco topico abbiamo una certa discrezionalità di scelta tra permetrina, benzile benzoato (o entrambi) e altri scabicidi di seconda linea come malathion, ivermectina topica e zolfo, per il farmaco orale la scelta ricade obbligatoriamente sull’ivermectina. Una forte evidenza sull’efficacia dell’associazione di permetrina con ivermectina sistemica viene riportata in una metanalisi del 2019 che sottolinea come tale combinazione sia al primo posto per clearance fra tutti i trattamenti considerati, con un tasso di cura del 93.1%. A tal proposito, le recenti linee guida austriache consigliano come trattamento di prima linea la combinazione tra ivermectina e permetrina effettuate al giorno 0 e al giorno 7, o in alternativa, ivermectina assunta secondo le stesse modalità in associazione con il benzoato di benzile applicato per tre giorni consecutivi.

Fonti
1. Pallesen K, Lassen JA, Munk NT, Hartmeyer GN, Hvid L, Bygum A. In vitro survival of scabies mites. Clin Exp Dermatol. 2020 Aug;45(6):712-715.
2. Veraldi S, De Micheli P, Schianchi R, Pontini P. A new treatment regimen with permethrin in scabies. G Ital Dermatol Venereol. 2018 Aug;153(4):491-493. 3. Thadanipon K, Anothaisintawee T, Rattanasiri S, Thakkinstian A, Attia J. Efficacy and safety of antiscabietic agents: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol. 2019 May; 80 (5):1435-1444. 4. Bernigaud C, Fischer K, Chosidow O. The Management of Scabies in the 21st Century: Past, Advances and Potentials. Acta Derm Venereol. 2020 Apr 20;100(9):adv00112

BOX 1: Fattori che limitano la risposta terapeutica

Tolleranze/Resistenze

Pseudoresistenze

A) Errata gestione

  • a. Mancanza di informazioni: Fornire al paziente una documentazione esplicativa cartacea
  • b. Bonifica ambientale: Fornire al paziente le norme per una corretta decontaminazione dell'arredamento e dei vestiti.
  • c. Trattamento dei contatti stretti: obbligo di trattamenti di tutti quei soggetti che dormono sotto lo stesso tetto, che condividono il letto, ma anche bambini che giocano assieme o adulti che per motivi di lavoro o ricreativo vengono esposti al contatto interumano.

B) Errato utilizzo

  • a. Applicazione/Somministrazione: è molto frequente l’errata applicazione dei topici, non comprendente tutta la superficie corporea. Dedicare attenzione a sedi particolari, come le pieghe interdigitali e l'iponichio.
    Ivermectina deve essere assunta a stomaco vuoto: lo stomaco pieno è un predittore di fallimento.
  • b. Posologia
    • i. Frequenza: Il trattamento deve essere effettuato tenendo conto del ciclo vitale del sarcoptes: le uova si schiudono entro 3 giorni liberando le larve, che dopo 4-7 giorni acquisiscono la forma adulta. Per questo motivo è importante che i trattamenti vengano ripetuti entro il 7°-10° giorno dalla 1° applicazione/assunzione. NB: IVERMECTINA NON VA USATA IN SINGOLA SOMMINISTRAZIONE.
    • ii. Tempi di esposizione: tempi di esposizione alla permetrina inferiori alle 8-12 ore non sono sufficienti per ottenere una efficacia terapeutica.

C) Altri fattori

  • Sono stati riportati in letteratura altri fattori che potrebbero portare ad un fallimento terapeutico, ovvero la scarsa mobilità del paziente (come, ad esempio, pazienti allettati o con deficit motori e neurologici) e l'uso di steroidi topici prima della diagnosi.

Giulia Rech Ha conseguito la Laurea in Medicina e Chirurgia con lode e la Specializzazione in Dermatologia e Venereologia, oltre a un Dottorato di Ricerca in Scienze Chirurgiche, ed è abilitato alle funzioni di professore universitario di Seconda Fascia dal 2023 al 2034. Lavora come Dirigente Medico presso l’U.O.M. di Dermatologia e Venereologia dell’APSS all’Ospedale di Trento, dove è responsabile degli ambulatori per il trattamento della psoriasi severa e dell’idrosadenite suppurativa con farmaci biotecnologici, e per la gestione dell’artrite psoriasica. Inoltre, opera presso l’ambulatorio integrato dermato-reumatologico per le connettiviti cutanee, l’Ambulatorio Malattie Rare, il Centro per la salute sessuale (ambulatorio IST) e gli Ambulatori Divisionali Dermatologici.

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