Position statement della Società Italiana di Dermatologia e Venereologia (SIDeMaST)
Segreteria SIDeMaST, 29 Nov 2023 08:33
L’ Herpes Zoster (HZ), comunemente noto come “fuoco di Sant’Antonio”, è una malattia causata dalla riattivazione del virus della varicella zoster (VZV).La varicella è invece l’espressione dell’infezione primaria da parte del virus. La patogenesi della malattia non è ancora del tutto chiara, ma si presume che il virus penetri nell’organismo per via respiratoria (rinofaringe), si replichi nel tessuto linfatico del capo e collo per poi entrare nel torrente circolatorio (viremia) ed andare incontro ad un secondo ciclo di replicazione a livello di fegato e milza; durante la successiva viremia, dopo circa 15 giorni dal contagio, il virus raggiunge il suo principale organo bersaglio, la cute, dove avviene la fase finale della replicazione.
Le lesioni si sviluppano con un meccanismo diretto, dovuto al danno citolitico del virus a livello delle cellule epidermiche e, probabilmente, con un meccanismo indiretto, meno importante, mediato dal sistema immunitario. L'eruzione iniziale, di tipo maculare, si trasforma in poche ore in maculo-papulare e quindi in caratteristiche vescicole su sfondo eritematoso, spesso intensamente pruriginose. Le lesioni diventano pustolose e infine crostose.
A partire dalle lesioni cutanee, il virus percorre a ritroso le fibre nervose raggiungendo i gangli sensitivi posteriori del midollo spinale oppure i gangli cranici dove può rimanere in uno stato di latenza per tutta la vita del soggetto. Nei gangli spinali e/o cranici, abitualmente, l’attività del virus VZV è controllata dai meccanismi dell’immunità umorale e cellulo-mediata; tuttavia, deficit immunitari congeniti o acquisiti, anche temporanei, possono favorire la riattivazione del virus ovvero la sua replicazione, determinando flogosi dei gangli, nuova percorrenza, con decorso inverso dal centro alla periferia, delle fibre nervose da parte del virus e raggiungimento della cute: le lesioni cutanee hanno una tipica distribuzione unilaterale nei dermatomeri corrispondenti all’area di innervazione del ganglio interessato1 2.
In particolare negli anziani, il fisiologico declino della risposta immunitaria correlato all’età (fenomeno noto come “immuno-senescenza”) determina un incremento della suscettibilità alle infezioni, così come alla riattivazione di virus latenti tra cui VZV 3. L’HZ mostra una predilezione per i dermatomeri toracici medio-bassi (T3-T12), lombari alti (L1-L2) ed oftalmico (V-1). L’eruzione cutanea, a volte preceduta da malessere generale e febbre, è caratterizzata da maculo-papule eritematose che in un paio di giorni diventano vescicole confluenti, con successivo essiccamento e formazione di croste.
L’evoluzione è rapida ma le vescicole possono permanere per 2 settimane a causa del susseguirsi di nuove gittate. Le manifestazioni appaiono più intense e prolungate negli anziani. L’esantema dell’HZ è associato tipicamente ad intenso dolore urente e parestesie; meno frequente è il prurito. Spesso si rilevano in fase acuta di HZ una adenopatia satellite, febbre moderata e cefalea 1 2
Infrequente, ma possibile, è l’HZ caratterizzato da riattivazione di VZV senza lesioni cutanee(zoster sine herpete): in questa particolare forma di HZ il dolore cronico con distribuzione dermatomerica, in assenza di alcuna eruzione cutanea, è l’unico sintomo indicativo della riattivazione virale, dimostrabile mediante il dosaggio del DNA di VZV su siero o su saliva 4.
La più frequente complicanza dell’HZ, che si verifica fino al 30% dei soggetti affetti, è rappresentata dalla nevralgia post-erpetica, una condizione di dolore persistente oltre 3 mesi localizzato nel dermatomero precedentemente interessato dall’eruzione cutanea5.Il dolore della nevralgia post-erpetica può essere descritto come puntorio, tagliente od urente, talora accompagnato da disestesie, intermittente o costante e può essere molto invalidante. Può persistere per mesi o anni o per tutta la vita, ripercuotendosi negativamente sulla qualità di vita del paziente5.
Comuni sono anche il prurito cronico e/o le disestesie nella sede dell’eruzione cutanea e le sovra-infezioni batteriche secondari e delle lesioni1.
L’HZ oftalmico, conseguente alla riattivazione del virus nel ganglio di Gasser con dolore e lesioni cutanee che interessano il territorio di innervazione del ramo oftalmico del nervo trigemino, può determinare complicanze acute e croniche a livello oculare fino alla cecità.
La riattivazione del virus nel ganglio genicolato può causare paralisi del nervo facciale con otalgia e talora vertigini accompagnata da un’eruzione vescicolare sulla faringe, sul condotto uditivo esterno e su altre regioni del volto (sindrome di Ramsay Hunt). Può essere presente ageusia a livello dei due terzi anteriori della lingua.
Nei pazienti gravemente immunocompromessi o con patologie (diabete, broncopneumopatie, cardiopatie, insufficienza renale cronica) o dermatiti preesistenti, è possibile la disseminazione virale ematogena con eruzione cutanea diffusa di tipo varicelliforme (zoster disseminato).
Complicanze a carico del sistema nervoso centrale sono rare ma possibili: meningoencefalite, mielite trasversa e necrosi retinica. La vasculopatia, causata dall’infezione persistente delle arterie cerebrali, può essere unifocale(manifestandosi con emiplegia) oppure multifocale, causando infarti ed emorragie nelle aree corticali e subcorticali, con esito quasi sempre infausto.
Una persona su 3 sviluppa l’HZ nel corso della propria vita; negli USA ogni anno si registrano un milione di episodi6, la maggior parte in soggetti considerati immunocompetenti7.
Un recente studio italiano ha rilevato che l’incidenza globale di HZ per 1000 persone all’anno in Italia è di 6.5 casi (intervallo di confidenza 95%: 5.99-6.95) ed aumenta fino a 9.2 casi su 1000 persone per anno nei soggetti con più di 75 anni. In questo studio, più del 10% dei pazienti sviluppa la nevralgia post-erpetica, con una proporzione maggiore tra i soggetti con più di 75 anni8.
Un altro studio italiano sulle ospedalizzazioni da HZ indica che, sebbene dal 2003 al 2018 il numero di ospedalizzazioni per HZ si sia ridotto, in linea con altri studi europei, l’HZ rappresenta una non rara causa di ricovero(10 per 10000 soggetti/ anno). Il tasso di ospedalizzazioni per HZ è 20 volte maggiore nei soggetti con più di 80 anni rispetto a quelli di età inferiore ai 50 anni, suggerendo che le persone anziane dovrebbero essere considerate prioritarie per la vaccinazione anti HZ9.
Attualmente, sono disponibili due vaccini per la prevenzione dell’HZ e della nevralgia post-erpetica10,11:
- Un vaccino a virus vivo attenuato, che contiene una forma attenuata del virus VZV, per il quale è previstala somministrazione di una sola dose;
- Un vaccino ricombinante (RZV), che contiene la glicoproteina E (proteina di superficie più abbondante del virus VZV) insieme ad un sistema adiuvante che stimola la risposta immunitaria. Sono previste due dosi da somministrare a distanza di 2-6 mesi l’una dall’altra.
Il Piano nazionale di prevenzione vaccinale 2023-2025, approvato in Conferenza Stato-Regioni il 2 agosto 2023 prevede la vaccinazione gratuita per prevenire l’HZ nei soggetti adulti dai 65 anni in su. In presenza di patologie croniche che possono aumentare il rischio di HZ o aggravarne il quadro sintomatologico (diabete mellito, broncopneumopatia cronico ostruttiva, malattie che comportano l’uso di terapia immunosoppressiva), la vaccinazione anti HZ è offerta dai 50 anni in su10.
Il 20 ottobre del 2021, l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), commissione americana composta da un gruppo di esperti in Medicina e Salute pubblica, ha raccomandato l’utilizzo del vaccino ricombinante RZV per la prevenzione dell’HZ e delle sue complicanze anche nei soggetti adulti di età pari o superiore a 19 anni che sono o saranno immunosoppressi a causa di una patologia o terapia11.
L’offerta delle due tipologie di vaccino, studiata sulla base delle condizioni cliniche dei soggetti riceventi, può variare tra le diverse regioni italiane.
I pazienti con patologie dermatologiche a maggior rischio di sviluppare HZ sono coloro che hanno malattie caratterizzate da alterazione del sistema immunitario come il lupus eritematoso sistemico, la psoriasi, la dermatite atopica e le malattie bollose. In questi pazienti, già in condizioni stazionarie, la possibilità di sviluppare HZ e nevralgia post-erpetica è più alto rispetto alla popolazione generale; l’assunzione di terapie immunosoppressive, quasi sempre necessarie in questi pazienti, aumenta ulteriormente questo rischio14-16.
Tali pazienti, quindi, dovrebbero essere protetti dall’HZ con assoluta priorità, specialmente se sottoposti a terapie che deprimono il sistema immunitario14-16.
Per quanto riguarda le differenti terapie farmacologiche,uno studio israeliano che ha coinvolto più di 22.000 pazienti affetti da psoriasi, ha riscontrato che i pazienti trattati con ciclosporina, methotrexate, acitretina e corticosteroidi hanno un tasso di incidenza di HZ significativamente più elevato rispetto ai pazienti trattati con anti TNFα17. Tra i farmaci biologici anti TNFα valutati (Etanercept, Infliximab e Adalimumab) nessuno ha un’associazione statisticamente significativa con il rischio di sviluppare HZ17.Anche una recente metanalisi ha dimostrato che l’assunzione in monoterapia di farmaci biologici anti-TNFα (adalimumab, etanercept, infliximab), anti-CD20 (rituximab) e anti-IL12/23 (ustekinumab) o di methotrexato non aumenta il tasso di incidenza di HZ18. Analogamente, i farmaci inibitori di IL-17 non risultano essere associati ad aumentato rischio di sviluppare HZ rispetto ad altre terapie o al placebo19, così come gli inibitori di IL-23° tipo Guselkumab, Risankizumab e Tildrakizumab20.
Viceversa, una recente revisione sistematica di 41 studi su HZ in pazienti con psoriasi dimostra che il rischio di sviluppare HZ è aumentato in chi assume corticosteroidi sistemici, inibitori di JAK e combinazioni di farmaci biologici con farmaci tradizionali rispetto a chi non assume questi farmaci21.In uno studio recente su oltre 130.000 pazienti con psoriasi ed artrite psoriasica, si è concluso che non esiste una incidenza aumentata di HZ nei pazienti che assumono apremilast come unico farmaco, mentre aumenta nei pazienti in politerapia con biologico ed altri farmaci immunomodulanti22.
Una recente revisione sistematica sull’incidenza di HZ e sulle raccomandazioni alla vaccinazione nei pazienti con psoriasi con e senza artropatia ha evidenziato che:
Sulla base delle evidenze di sicurezza ed efficacia del vaccino RZV nei pazienti immunocompromessi per differenti ragioni mediche (trapiantati di cellule staminali ematopoietiche23, trapiantati di rene24, pazienti con tumori solidi maligni sottoposti a chemioterapia25, con neoplasie ematologiche26 e con infezione da virus dell’immunodeficienza umana27) ed anche nei pazienti con psoriasi21, la Società Italiana di Dermatologia e Malattie Sessualmente Trasmesse suggerisce di estendere l’indicazione alla vaccinazione anti HZ con RZV a tutti i pazienti affetti da patologie dermatologiche caratterizzate da alterazione del sistema immunitario, alterazioni legate sia alla natura della patologia sia ai trattamenti farmacologici (psoriasi, dermatite atopica, lupus eritematoso sistemico, connettiviti, malattie bollose autoimmuni ed altre patologie infiammatorie croniche che necessitano di trattamenti immunosoppressivi). Inoltre, in ogni paziente con malattie dermatologiche la gravità della malattia attuale e la necessità di politerapie per il controllo della patologia possono, da sole, giustificare il ricorso alla vaccinazione anti HZ.
July 19, 2019
July 19, 2019
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