In arrivo un nuovo farmaco, efficace in chi non risponde più ai DMARDs ma senza gli effetti collaterali dei biotec
Dolore e gonfiore alle articolazioni (artrite) o alle dita delle mani e dei piedi con un aspetto a salsicciotto (dattilite), dolore e infiammazione nel punto in cui i tendini e i legamenti si connettono all'osso (entesite), specie in corrispondenza del tallone e della pianta del piede, dolore lombare e ai glutei.
Almeno un terzo delle persone che soffre di psoriasi, a un certo punto della propria vita, accusa questi sintomi. Possono presentarsi gradualmente o in maniera improvvisa. In ogni caso non sono mai da sottovalutare: sono infatti le spie dell'artrite psoriasica, una forma di artrite che se non opportunamente trattata è destinata a peggiorare fino a spalancare le porte della disabilità.
Una coppia pericolosa
Sebbene l'associazione tra psoriasi e artrite sia nota da più di un secolo, solo da qualche decennio si è compreso che l'artrite psoriasica è una patologia a se stante: è diversa dall'artrite reumatoide e da altre malattie autoimmuni ed è nella maggior parte dei casi associata alla psoriasi. Le ragioni per cui insorge non sono note. L'ipotesi più probabile è che esista una predisposizione genetica che fa sì che, in presenza di fattori scatenanti (traumi fisici, infezioni, stress), il sistema immunitario aggredisca le articolazioni.
Quel che è certo è, che una volta innescata, l'artrite psoriasica non guarisce: in molti pazienti rimane sotto traccia, senza dare alcun sintomo (tanto che alcuni studi stimano che ne sia affetta la metà delle persone con psoriasi), ma nella maggior parte dei casi comincia a compromettere le articolazioni.
«L'artrite psoriasica non ha niente da invidiare all'artrite reumatoide per quanto riguarda l'evoluzione invalidante», spiega il presidente della Società Italiana di Reumatologia Ignazio Olivieri nel corso del simposio "Artrite psoriasica: un nuovo percorso virtuoso per il paziente, un nuovo paradigma terapeutico per il clinico", promosso da Celgene, che si è svolto nel contesto del Congresso nazionale SIR (Società Italiana di Reumatologia). «L'artrite reumatoide preoccupa sì per il dolore ma anche perché è in grado di causare disabilità. L'artrite psoriasica è una malattia ugualmente pericolosa: per questo deve essere diagnosticata subito e trattata altrettanto tempestivamente».
Una diagnosi difficile
La tempestività, tuttavia, per molti pazienti è un obiettivo che spesso resta disatteso.
La diagnosi di artrite psoriasica infatti non è affatto semplice: non esistono test che rilevino la presenza di indicatori della malattia e pertanto la diagnosi è essenzialmente clinica.
«Le cause di dolore articolare possono essere diverse», spiega Giampiero Girolomoni, presidente della Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse (SIDeMaST). «Pertanto la prima difficoltà è rappresentata dalla diagnosi differenziale: bisogna distinguere tra un paziente che ha la psoriasi e l'artrosi o la gotta da uno che ha la psoriasi e l'artrite psoriasica». La difficoltà più grande, però, spesso è "logistica" e ha a che vedere con lo specialista che segue il paziente: l'artrite psoriasica è una malattia articolare che si presenta in persone affette da una patologia della pelle. «L'interazione tra dermatologo e reumatologo in molte realtà spesso non è semplice», precisa Girolomoni. «Sarebbe importante avere un ambulatorio condiviso tra dermatologo e reumatologo».
Il risultato è però che alcuni pazienti attendono fino a cinque anni prima di avere una diagnosi chiara di artrite psoriasica.
Ritardi fa rima con costi
In tal modo non solo peggiora il danno a carico delle articolazioni, ma aumentano anche i costi a carico del servizio sanitario.
Psoriasi e artrite psoriasica hanno costi molto elevati dice Luca Degli Esposti, CliConSrl -Health Economics&Outcome Research. «Un paziente con artrite psoriasica che inizia un trattamento con un farmaco biologico, che oggi è l'ultima terapia disponibile, ha un costo che sul primo anno di trattamento può arrivare a 12-15 mila euro tra costo del farmaco e costo per terze prestazioni, visite e ospedalizzazioni».
I costi, inoltre, «incrementano all'avanzamento della patologia. Tanto prima la malattia viene diagnosticata e trattata, meglio è, oltre che dal punto di vista clinico, anche dal punto di vista economico perchè ritarderemmo o elimineremmo alcuni costi».
Una terza via tra farmaci di fondo e biologici
A oggi il trattamento dell'artrite psoriasica prevede tre step: in una primissima fase della patologia è previsto l'uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), che non curano la malattia ma sono efficaci nel controllare il dolore e la rigidità articolare. Presto però, occorre passare a quelli che sono definiti farmaci di fondo (DMARDs "Disease modifying antirheumatic drugs") e che per un lungo periodo sono stati l'unico vero trattamento contro la patologia e che hanno effetti anche sul gonfiore articolare.. Si tratta di diversi prodotti, tra i più utilizzati ritroviamo metotrexate e ciclosporina, che tuttavia hanno una forte azione immunosoppressiva, con possibili effetti collaterali sulle cellule del sangue, fegato e reni: pertanto richiedono periodici controlli per verificare la presenza di alterazioni della funzione di questi organi.
Da quasi due decenni per i pazienti che non rispondono più ai farmaci di fondo esiste un'ulteriore opzione: i farmaci biotecnologici. Anch'essi potenti immunosoppressori, sono in grado di rallentare (e in alcuni casi) bloccare la progressione del danno articolare. Tuttavia, proprio la loro azione immunosoppressiva aumenta i rischi per i pazienti di contrarre infezioni.
A breve, tra farmaci di fondo e biologici potrebbe profilarsi una terza opzione: sarà presto disponibile in Italia un nuovo farmaco approvato lo scorso gennaio dalla Commissione Europea (e già nel marzo del 2014 dalla Food and Drug Administration americana).
Il nuovo prodotto (apremilast), indicato sia per il trattamento della psoriasi sia per quello dell'artrite psoriasica, si assume per via orale. Appartiene alla classe degli inibitori della fosfodiesterasi 4 (PDE4) e agisce a livello intracellulare modulando una rete di mediatori dell'infiammazione.
I tre studi clinici alla base dell'approvazione da parte della Commissione Europea (studi PALACE 1, PALACE 2 e PALACE 3) hanno mostrato che apremilast è efficace già dopo 16 settimane di terapia nei pazienti con artrite psoriasica precedentemente trattati con DMARDs. Tale efficacia si ripercuoteva anche sul miglioramento della qualità di vita dei pazienti.
«Riteniamo che tra i farmaci di fondo e le terapie biologiche ci sia uno spazio importante per un nuovo tipo di approccio terapeutico che, pur rispettando l'efficacia, sia attento agli effetti collaterali e sia molto semplice da assumere», commenta Gianni de Crescenzo, direttore medico di Celgene Italia. Con apremilast «c'è la possibilità di assumere un farmaco efficace, molto ben tollerato, per via orale, che non ha problemi di intolleranza e che non favorisce infezioni o altre patologie che possono svilupparsi nel caso di un'aggressione immunologica. Sono aspetti molto importanti tanto che nei paesi in cui questo prodotto è stato lanciato sta avendo un grande successo».
