Acne, terapia antibiotica e antibiotico-resistenza: la posizione di dermatologi italiani


17 febbraio 2015 - 15:20Linee guida


Lo sviluppo di resistenza dei batteri agli antibiotici è un problema che nasce parallelamente all'utilizzo degli antibiotici stessi. In tutti i paesi del mondo, da vari anni, si osserva un suo preoccupante crescendo. Il numero di infezioni batteriche causa di decesso o di rilevante e prolungata inabilità, come conseguenza dello sviluppo di resistenza batterica agli antibiotici, ha raggiunto livelli tali da allarmare le autorità sanitarie a livello internazionale.

I batteri, sottoposti alla pressione selettiva esercitata dagli antibiotici, rispondono sviluppando modalità di resistenza che riducono, in modo più o meno marcato, l'efficacia terapeutica dell'antibiotico stesso. Sviluppare resistenza ad un antibiotico è, per il batterio, una reazione naturale di sopravvivenza e adattamento ad una situazione ambientale mutata per la presenza del farmaco: si tratta quindi di un processo fisiologico e prevedibile. Gli aspetti più significativi di questo evento biologico sono: rapidità di sviluppo, entità (percentuale di ceppi batterici che diventa insensibile all'antibiotico), durata della sopravvivenza dei ceppi divenuti resistenti (la resistenza può essere reversibile), ma soprattutto la rilevanza clinica dell'evento, cioè quanto questo possa essere correlato a variazioni biologiche induttrici di infezioni batteriche.

L'acne è una dermatite infiammatoria che si sviluppa nei follicoli pilo-sebacei e si presenta clinicamente con comedoni, papule, pustole, noduli e cicatrici diffuse al volto, torace, dorso e spalle di individui di tutte le età, ma con ampia prevalenza nell'adolescenza. Nel determinismo della dermatite intervengono numerosi fattori, tra i quali un batterio Gram positivo, anaerobio-facoltativo, chiamato Propionibacterium Acnes (P.acnes). Questo batterio, che vive nei follicoli pilo-sebacei e sulla cute di tutti gli esseri umani, abitualmente come commensale, nei pazienti acneici induce processi infiammatori che portano allo sviluppo delle lesioni sopra descritte. E' importante sottolineare come l'acne, pur avendo tra i vari fattori eziopatogenetici anche questo batterio, non sia una malattia infettiva bensì una dermatite infiammatoria.

Tra le varie opzioni terapeutiche nell'acne, compaiono gli antibiotici. L'obiettivo prioritario di un trattamento antibiotico nell'acne, sia topico che sistemico, è la riduzione della carica di P.acnes, anche se a questi farmaci è riconosciuto un effetto antiinfiammatorio. L'antibiotico topico più valido è la clindamicina; l'eritromicina ha visto ridursi progressivamente, nel corso degli anni, la sua efficacia. Tra i sistemici la prima scelta è costituita dalle tetracicline, come doxiciclina, limeciclina, metaciclina e minociclina, mentre i macrolidi sono utilizzati solo nei casi nei quali, per motivi vari, esse sono controindicate. Le linee guida internazionali suggeriscono una durata massima del trattamento di tre mesi e la sospensione anticipata a 6-8 settimane in caso non si ottengano i risultati attesi.

Il punto focale del problema della resistenza batterica all'antibiotico nell'acne è la rilevanza clinica, la cui valutazione si fonda su due parametri:

  1. ridotta risposta terapeutica del batterio nei confronti del quale si è instaurata la terapia (P.acnes nel caso dell'acne)
  2. induzione di resistenza in batteri diversi dal P.acnes, (es. Stafilococchi e Streptococchi), sia per un loro contatto diretto con l'antibiotico sia per acquisizione di materiale genetico proveniente dal P.acnes, ed eventuali infezioni indotte da questi ultimi.

Per analizzare nel dettaglio gli aspetti pratici che legano la terapia antibiotica nell'acne ed il problema dell'antibiotico-resistenza è necessario considerare separatamente: 1) rapporti tra P.acnes ed acne; 2) infezioni sistemiche indotte da P.acnes; 3) rapporti tra antibiotico, P.acnes ed altri batteri; 4) correlazione tra antibiotici nell'acne, antibiotico-resistenza ed eventuale incremento del rischio infettivo (non da P.acnes).

P.acnes ed acne

In un paziente acneico l'utilizzo di un antibiotico, al quale un numero significativo di ceppi di P.acnes è resistente, può indurre una riduzione dell'effetto terapeutico.

Infezioni sistemiche indotte da P.acnes

Il P.acnes, in casi particolari, quali ad esempio pazienti immunodepressi che utilizzano dispositivi intracardiaci o devices vascolari, oppure sottoposti a chirurgia protesica, si può comportare come patogeno occasionale causando infezioni, sia locali che sistemiche, talvolta gravi e potenzialmente fatali. P.acnes può al tempo stesso essere implicato anche in osteomieliti, artriti, spondilodisciti ed infezioni protesiche. Per trattare questi casi gli antibiotici di scelta sono β - lattamine, fluorchinolonici, rifampicina , glicopeptidi, oxazolidinoni e lipopeptidi, diversi quindi da quelli prescritti solitamente per l'acne. Ne consegue che un'eventuale resistenza acquisita da P.acnes agli antibiotici utilizzati nell'acne, in particolare le tetracicline, non sembra compromettere il risultato terapeutico in tali infezioni sistemiche.

Antibiotici nell'acne e batteri (non P.acnes): modifica della carica batterica e induzione di resistenza

Quando si utilizza l'antibiotico per l'acne inevitabilmente questo viene a contatto con batteri diversi da P.acnes presenti sulla superficie cutanea e/o all'interno del corpo umano (es. cavità nasale ed orale, tratto gastro-intestinale). Gli antibiotici topici agiscono sulla flora batterica presente nell'area di applicazione e nelle vicinanze, mentre i sistemici possono venire a contatto con qualsiasi batterio presente nel corpo. E' dimostrato come un trattamento antibiotico per l'acne, possa modificare la carica batterica e la sensibilità antibiotica di batteri quali stafilococchi (aureo e coagulasi negativi), streptococchi (beta-emolitico gruppo A, pneumoniae, viridanti) e batteri della flora intestinale. Tuttavia, i dati a supporto di questo non sempre concordano. Sono inoltre disponibili altri dati che dimostrano come l'acquisizione di resistenza batterica all'antibiotico sia un fenomeno potenzialmente reversibile.

Antibiotici nell'acne

Aumentano l'incidenza di infezioni batteriche (non da P.acnes)? Non sono disponibili dati certi a dimostrazione del fatto che i pazienti acneici, trattati con antibiotici topici o sistemici, manifestino infezioni batteriche più frequentemente di soggetti acneici non trattati con antibiotici o di soggetti non acneici. Si deve inoltre tenere conto delle caratteristiche epidemiologiche della popolazione acneica : soggetti di giovane età, spesso privi di comorbidità di accompagnamento o di condizioni di rischio infettivo. Non vi sono a tutt'oggi studi che documentino con certezza un'aumentata incidenza di infezioni nei vari distretti corporei.

Tra le infezioni batteriche di più frequente osservazione nell' uomo si ritrovano le infezioni delle alte e basse vie respiratorie, quelle complicate di cute e tessuti molli, delle vie urinarie ecc. Le linee guida terapeutiche di queste infezioni contemplano come prime scelte: ? - lattamine, fluorchinoloni, macrolidi, furantoina e cotrimossazolo. Tutti antimicrobici, ad eccezione dei macrolidi, che non trovano indicazione nel trattamento antibatterico dell'acne.

Alla luce di quanto sopra, dei dati disponibili, dei possibili effetti collaterali correlati all'impiego dei farmaci potenziali sostituti e dei benefici che notoriamente si possono osservare con gli antibiotici nell'acne, si ritiene che, al momento, non sia giustificato sospenderne l'utilizzo.

In ogni caso, per ottenere gli effetti clinici più soddisfacenti e ridurre al minimo gli effetti indesiderati, come suggerito dalle linee guida internazionali, è ragionevole rispettare le seguenti norme prescrittive:

  1. evitare l'antibiotico, sia topico che sistemico, in monoterapia
  2. combinare un retinoide topico, base della terapia antiacne, con l'antimicrobico
  3. associare il benzoile perossido per il suo effetto antimicrobico e per la capacità di non favorire antibiotico resistenza
  4. utilizzare l'antibiotico per una durata preferibilmente non superiore ai 3 mesi
  5. preferibile evitare l'uso combinato di antibiotico topico e sistemico
  6. valutare l'andamento clinico dopo 6-8 settimane di terapia. In caso di assenza di risposta clinica sospendere l'antibiotico e passare ad un altro trattamento. Nel caso in cui si fosse già ottenuta la scomparsa dell'acne si consiglia il passaggio alla terapia di mantenimento.
  7. Come terapia di mantenimento considerare il retinoide topico ed associare il benzoile perossido quando si ritenga necessario. Da evitare l'antibiotico.

Bettoli V (Ferrara), Antonioli P* (Ferrara), Barbareschi M (Milano), Bellosta M (Pavia), Di Pietro A (Milano), Drago L** (Milano), Libanore M*** (Ferrara), Pelfini C (Pavia), Pravettoni C (Milano), Rossi R** (Ferrara), Skroza N (Roma), Veraldi S (Milano), Virgili A (Ferrara).

* Direzione Sanitaria

** Microbiologo

*** Infettivologo

Consensus Conference tenutasi a Ferrara il 19 settembre 2014

I presenti in rappresentanza di: Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani (ADOI), Società Italiana di Dermatologia e Malattie a Trasmissione Sessuale (SIDeMaST), Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali (AIDA), Società Italiana di Dermatologia Plastica (ISPLAD), Italian Acne Board (IAB), Donne Dermatologhe Italiane (DDI).

Inserito da segreteria SIDeMaST

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